Acido ialuronico nel ginocchio: cosa dicono studi e linee guida

Chi soffre di artrosi del ginocchio ha quasi certamente sentito questa frase: «Fai l’acido ialuronico e torni come nuovo». E allora perché alcune linee guida autorevoli dicono l’opposto? Perché l’AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) scrive che l’infiltrazione di acido ialuronico non è raccomandata per l’uso routinario nell’artrosi sintomatica del ginocchio? E perché l’American College of Rheumatology arriva a raccomandare contro l’acido ialuronico in diverse sedi, con un «no» particolarmente netto per l’anca?

Proviamo a rispondere senza ideologia, guardando le prove cliniche: quando ha senso parlarne e quando invece si tratta solo di marketing o di aspettative.

Di quale acido ialuronico stiamo parlando

Qui parliamo di viscosupplementazione, cioè di iniezioni intra-articolari di derivati dell’acido ialuronico (anche reticolati, o cross-linkati), usate soprattutto per l’artrosi del ginocchio e talvolta per altre articolazioni.

L’obiettivo dichiarato è in genere migliorare la «viscosità» del liquido sinoviale e modulare dolore e funzione dell’articolazione. L’obiettivo reale da misurare, però, è un altro:

• il dolore;
• la funzione dell’arto;
• la qualità di vita del paziente;
• gli eventi avversi;
• in quanto tempo compaiono gli effetti e quanto durano.

«Statisticamente significativo» non vuol dire «clinicamente utile»

Molti trattamenti in medicina «funzionano» nei grafici, ma non abbastanza da cambiare la vita del paziente. È esattamente il cuore del problema della viscosupplementazione: in diverse analisi il beneficio medio sul dolore c’è, ma è piccolo.

Una delle sintesi più citate è la meta-analisi pubblicata sul BMJ nel 2022. Conclude che la viscosupplementazione porta a una riduzione piccola del dolore rispetto al placebo, inferiore alla soglia di differenza minima clinicamente importante, e segnala anche un aumento del rischio di eventi avversi seri rispetto al placebo.

Non è che l’acido ialuronico non faccia nulla a nessuno: mediamente non fa abbastanza da giustificarne un uso «a tappeto».

Le linee guida che lo sconsigliano

AAOS: «non per uso routinario»

La linea guida AAOS del 2021 afferma chiaramente che l’iniezione intra-articolare di acido ialuronico non è raccomandata per l’uso routinario nell’artrosi sintomatica del ginocchio. E spiega perché:

• in alcuni studi c’è un vantaggio statistico, ma spesso non raggiunge una differenza clinicamente significativa;
• non emergono differenze convincenti tra le diverse formulazioni (alto o basso peso molecolare, reticolate o no);
• l’effetto tende a essere più evidente nel breve termine, settimane o pochi mesi.

Secondo la sintesi della linea guida AAOS riportata nella determinazione di copertura dei CMS statunitensi (LCD L39260, in bibliografia), il numero necessario da trattare (NNT) per ottenere un beneficio tangibile è pari a 17: bisogna trattare 17 persone perché una ottenga un miglioramento percepibile rispetto al gruppo di controllo.

Questo non significa «vietato»: significa «non di routine».

ACR/Arthritis Foundation: raccomandazioni contro

Le linee guida dell’American College of Rheumatology e dell’Arthritis Foundation riportano raccomandazioni contro l’acido ialuronico in specifici contesti: una posizione forte contro le iniezioni nell’anca e una posizione contraria anche in altre sedi, in base al profilo delle prove disponibili.

Il ragionamento è rigorosamente basato sulle prove: quando l’effetto medio è piccolo, gli studi sono eterogenei e il rischio di distorsioni (bias) è concreto, la raccomandazione tende a diventare restrittiva.

Perché altre linee guida lo includono

È la parte che confonde di più il pubblico: non tutte le linee guida dicono la stessa cosa.

Le linee guida VA/DoD (Veterans Affairs / Department of Defense) arrivano quindi a dire «si può proporre», ma con forza debole. Questa discordanza non è un mistero: dipende da come si pesano alcuni fattori.

• Quanto conta la soglia di minima importanza clinica?
• Quanto si penalizzano gli studi con rischio di bias?
• Quanto pesano i costi e l’accesso alle cure?
• Quanto spazio si dà all’idea di «ultima opzione prima di altro»?

Esiste del resto una letteratura che indica proprio nelle differenze metodologiche la causa principale delle incoerenze tra linee guida.

L’effetto placebo delle infiltrazioni

Le procedure invasive, anche quelle mini-invasive come un’infiltrazione, hanno spesso un effetto contestuale o placebo molto forte, perché entrano in gioco variabili importanti:

• le aspettative del paziente;
• il «rituale» medico;
• l’attenzione clinica ricevuta;
• la sensazione di «fare qualcosa di serio» per risolvere il proprio problema.

Così può succedere che una persona stia davvero meglio ma che, confrontando centinaia o migliaia di pazienti, la differenza aggiuntiva rispetto al placebo risulti piccola. È uno dei motivi per cui le meta-analisi spesso ridimensionano l’entusiasmo della pratica quotidiana.

Sicurezza: «naturale» non significa «zero rischi»

Molti pensano che l’acido ialuronico sia innocuo. In realtà ogni procedura intra-articolare ha un profilo rischio/beneficio da considerare. Possono comparire:

• reazioni infiammatorie locali (flare);
• dolore dopo l’infiltrazione;
• raramente, reazioni avverse più importanti.

La meta-analisi BMJ del 2022 segnala un aumento di eventi avversi seri rispetto al placebo: è uno degli elementi che spingono contro un uso generalizzato.

Quindi ha senso farlo oppure no?

La risposta corretta non è «sì» o «no» per tutti. Non è un trattamento da fare automaticamente appena compare l’artrosi: è esattamente ciò che intende l’AAOS con «non raccomandato per uso routinario». In pratica può essere discusso quando:

• il dolore persiste nonostante gli interventi di prima linea, come esercizio fisico, calo di peso se necessario, fisioterapia, analgesici o antinfiammatori quando appropriati;
• non si possono o non si vogliono affrontare altri approcci, oppure questi non sono indicati nel caso specifico;
• si comprende e si accetta che l’effetto è modesto e limitato nel tempo, a settimane o pochi mesi;
• si accettano il profilo di rischio e il costo.

In altre parole è una decisione condivisa e ragionata. C’è anche un aspetto pratico importante: la linea guida AAOS nota che gli studi riguardano spesso un’artrosi lieve-moderata, mentre nei quadri più gravi i risultati tendono a essere peggiori. Il paziente per cui questo intervento ha forse più senso non è quindi quello con l’articolazione più compromessa, ma presumibilmente quello in una fase intermedia, sempre con aspettative realistiche.

Come riconoscere il marketing

Tre campanelli d’allarme da considerare con molta attenzione:

1. «Funziona sempre»: nell’artrosi è falso per definizione.
2. «Rigenera la cartilagine»: è un’affermazione enorme, per la quale vanno chieste prove cliniche davvero solide.
3. «È naturale, quindi sicuro al 100%»: se senti questa frase, fermati. È marketing, non medicina.

La viscosupplementazione non è giustificata come uso di routine: può dare un beneficio medio piccolo, utile forse a una quota specifica di persone.

Mettiti alla prova

In conclusione

Alcune linee guida sconsigliano l’acido ialuronico per l’artrosi perché il beneficio medio è modesto e spesso sotto la soglia di utilità clinica, con un rapporto rischio/beneficio che non giustifica un uso «a pioggia». Altre lo includono solo come opzione selezionata, spesso con raccomandazioni deboli o condizionali.

Ogni caso è diverso: spetta allo specialista considerare il paziente nella sua totalità e spiegare rischi e benefici di ogni trattamento. Al paziente spetta diffidare del marketing e affidarsi a professionisti seri e qualificati, perché la medicina va cucita su misura e il rapporto medico-paziente è uno degli elementi fondamentali perché possa esprimere il suo massimo potenziale.

La medicina non è improvvisazione: è una scelta ragionata, fatta insieme, sulla base delle prove.

Bibliografia