SINDROME INTESTINO IRRITABILE

La sindrome dell’intestino irritabile, conosciuta anche come sindrome del colon irritabile o IBS (dall’inglese irritable bowel syndrome), è una condizione cronica dell’apparato gastrointestinale. Si caratterizza per la presenza di dolore addominale cronico o ricorrente, meteorismo e alterazioni della defecazione, con stipsi o diarrea.

Se ne parla moltissimo, talvolta anche a sproposito. In realtà si tratta di un disturbo complesso, multifattoriale e molto soggettivo, che richiede uno sguardo ampio sulla persona. Vediamo cosa sappiamo sulle cause, come si arriva alla diagnosi e quali farmaci sono oggi disponibili.

Le possibili cause

Ad oggi si sa ancora poco sulle cause della sindrome dell’intestino irritabile. Molti fattori possono contribuire alla sua comparsa:

• stress, ansia e depressione;
• cattiva alimentazione;
• predisposizione genetica;
• alterazioni del microbiota intestinale;
• fumo;
• gastroenterite acuta;
• intolleranza al lattosio;
• interventi chirurgici a livello gastrointestinale.

Nell’ultimo decennio la prospettiva è cambiata: l’IBS non viene più considerata soprattutto un disturbo psicosomatico, ma piuttosto un’alterazione diretta dell’intestino che può poi riflettersi anche sul piano psichico. In effetti la gastroenterite infettiva rappresenta una delle cause principali nella genesi della sindrome.

Guardare la persona, non solo i sintomi

Come accade per altre malattie poco conosciute nelle loro cause, come la rosacea o la fibromialgia, i sintomi dell’IBS sono simili a quelli di decine di altre patologie. Per questo i sintomi da soli non dovrebbero essere l’unico punto su cui poggia l’analisi: serve un lavoro a 360 gradi che consideri gli aspetti psicologici, alimentari, le abitudini e le eventuali altre patologie.

Spegnere i sintomi non è sempre sinonimo di successo clinico. Se si vuole davvero curare, bisogna migliorare la qualità della vita della persona, considerandola nella sua identità e non solo nei suoi disturbi. Queste malattie possono impiegare anni per manifestarsi: sono subdole, recidivanti e a volte apparentemente erratiche.

Per questo è utile osservare la persona nel lungo periodo. Tenere un diario alimentare e delle proprie abitudini aiuta a capire se ci sono correlazioni o fattori scatenanti; questi dati possono poi essere confrontati con gli esami diagnostici e con il quadro clinico.

Spegnere i sintomi non basta: nella sindrome dell’intestino irritabile conta capire che cosa c’è dietro, osservando la persona nel tempo.

Un organo complesso e soggettivo

L’apparato digerente ha una superficie di circa 40 metri quadrati e svolge moltissime funzioni: difende l’organismo dagli agenti patogeni, digerisce e assorbe i nutrienti ed elimina i prodotti di scarto. Tutto questo funziona grazie a equilibri delicati.

La barriera intestinale è un universo a sé, e soprattutto soggettivo: ogni microbiota è diverso, ogni sistema immunitario è diverso e ogni alimento provoca effetti differenti da persona a persona. Anche le reattività neuronali, metaboliche ed enzimatiche cambiano da individuo a individuo. Contano il tipo e la qualità degli alimenti, ma anche lo stato emotivo con cui affrontiamo la giornata, il sonno e lo stile di vita.

Come si fa la diagnosi

La diagnosi si basa sui criteri di Roma IV. Il punto centrale è il dolore addominale ricorrente, presente in media almeno 1 giorno alla settimana negli ultimi 3 mesi, associato ad almeno 2 dei seguenti elementi:

• il dolore cambia (migliora o peggiora) dopo la defecazione;
• cambia la frequenza della defecazione;
• cambia la forma delle feci.

Questi sintomi devono essere presenti negli ultimi 3 mesi, ma il loro esordio deve risalire ad almeno 6 mesi prima della diagnosi. Altri sintomi molto frequenti, come gonfiore addominale e meteorismo, non sono considerati elementi accurati per la diagnosi.

La diagnosi differenziale

È un aspetto da non sottovalutare, perché i sintomi dell’IBS possono essere simili a quelli di altre patologie:

• cancro del colon;
• colite ulcerosa o altre malattie infiammatorie intestinali (ad esempio il morbo di Crohn);
• malattie da malassorbimento (ad esempio celiachia e intolleranza al lattosio);
• insufficienza pancreatica esocrina;
• malattie del fegato;
• abuso di alcol;
• abuso di lassativi o di farmaci che agiscono sulla mucosa intestinale;
• parassitosi o infezioni microbiche;
• alterazioni endocrine.

Ad oggi non esistono biomarcatori specifici per la diagnosi di IBS, e in genere non si consigliano test approfonditi per i costi elevati e la scarsa utilità clinica. Esistono però esami molto importanti per una diagnosi differenziale accurata:

Questi esami vanno valutati caso per caso, in base al quadro clinico. Un caso particolare è l’insufficienza pancreatica esocrina, che richiede test specifici della funzione pancreatica: non invasivi, come il coefficiente di assorbimento dei grassi e l’elastasi fecale, oppure invasivi, come l’analisi endoscopica pancreatica e il test secretina-colecistochinina.

Le forme di intestino irritabile

L’IBS viene suddivisa in tre gruppi principali in base alle caratteristiche dell’evacuazione:

1. IBS con diarrea predominante (IBS-D): è una delle forme più frequenti e riguarda fino al 40% delle persone con IBS.
2. IBS con stipsi predominante (IBS-C).
3. IBS mista (IBS-M), con alternanza di diarrea e stipsi.

Alcune classificazioni aggiungono un quarto tipo, non classificabile nei tre precedenti.

Quanto è diffusa e quali sono i sintomi

Circa il 10-20% della popolazione mondiale soffre di sindrome dell’intestino irritabile. Le donne sono colpite più degli uomini, con un rapporto di 3 a 1, e l’esordio avviene di solito tra i 20 e i 30 anni. Perù, Nigeria, Islanda, Grecia e Croazia hanno una prevalenza elevata; in Italia si stima che ne sia colpito circa il 10% della popolazione. I sintomi riducono pesantemente la qualità della vita e comportano costi crescenti per le persone e per i sistemi sanitari.

Il dolore addominale è in genere di breve durata, di intensità variabile e interessa tutto l’addome. Si associa a cambiamenti nella qualità e nella frequenza delle evacuazioni e può essere accompagnato da meteorismo, gonfiore addominale, muco nelle feci, urgenza evacuativa e tenesmo.

I farmaci per il dolore

Antispastici

Gli antispastici sono farmaci di uso comune: riducono le contrazioni intestinali, migliorando dolore e crampi. Si tratta di farmaci con meccanismi diversi: anticolinergici come la diciclomina, miorilassanti della muscolatura liscia come la mebeverina e l’otilonio bromuro, e modulatori della motilità come la trimebutina; in genere hanno un buon profilo di sicurezza. Una revisione sistematica di 19 studi randomizzati, 2 studi retrospettivi e uno studio non randomizzato conclude che la mebeverina è un’opzione sicura ed efficace.

Tra gli antispastici c’è anche il pinaverio bromuro, un inibitore dei canali del calcio di tipo L che agisce selettivamente sul tratto gastrointestinale, riducendo gli spasmi dolorosi senza effetti sistemici evidenti. In generale gli antispastici sono particolarmente utili nella IBS-D, meno nelle altre forme.

Un rimedio fitoterapico antispastico interessante è l’olio di menta piperita: una revisione sistematica di 9 studi, per un totale di 726 pazienti, ne ha confermato l’efficacia. Può però causare bruciore epigastrico, quindi va usato sotto attento controllo di un professionista sanitario.

Antidepressivi a basso dosaggio

Sono un’altra strategia per controllare il dolore, ma con una distinzione importante:

• i triciclici (ad esempio amitriptilina, imipramina, desipramina) hanno marcati effetti anticolinergici, come secchezza della bocca, stitichezza e difficoltà a urinare: vanno evitati in caso di stipsi o usati a dosi molto basse. Sono invece utili in caso di diarrea; in uno studio randomizzato in doppio cieco, 10 mg di amitriptilina ogni notte hanno ridotto la diarrea dopo due mesi;
• gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ad esempio citalopram, escitalopram) risultano invece particolarmente utili in caso di stipsi.

I farmaci per la diarrea

• Loperamide: agonista dei recettori μ-oppioidi periferici, favorisce l’assorbimento di acqua e riduce la peristalsi, con feci più consistenti e meno dolore e scariche. In genere si parte da dosaggi molto bassi (1-2 mg al giorno) per poi valutare eventuali aggiustamenti.
• Leganti degli acidi biliari (colesevelam, colestiramina): rallentano il transito e migliorano l’evacuazione, utili perché molti pazienti con IBS hanno un malassorbimento degli acidi biliari. Possono però ridurre l’assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili (A, D, E, K), quindi l’uso dovrebbe essere di breve durata.
• Rifaximina: antibiotico ad ampio spettro poco assorbito, che agisce modificando il microbiota intestinale. Può ridurre gonfiore e crampi e migliorare la consistenza delle feci, con risultati anche duraturi; i trattamenti durano in genere 2-4 settimane ed è utile anche nelle recidive, soprattutto in chi ha avuto beneficio dal primo ciclo.
• Ondansetron: antagonista dei recettori 5-HT3 usato soprattutto come antiemetico in oncologia; negli studi sull’IBS-D ha migliorato la consistenza delle feci e ridotto gonfiore e frequenza delle evacuazioni.

Un farmaco più recente: l’eluxadolina

L’eluxadolina è agonista dei recettori μ e antagonista dei recettori δ degli oppioidi. Negli studi, 75 o 100 mg due volte al giorno hanno ridotto in modo significativo il dolore addominale e migliorato la qualità delle feci. Può però causare pancreatite e disfunzione dello sfintere di Oddi, l’orifizio nel duodeno da cui escono bile e succhi pancreatici; questi effetti sono più marcati nelle persone che abusano di alcol e in chi non ha la colecisti.

I farmaci per la stipsi

Il trattamento di prima linea, di breve durata, si basa sui lassativi osmotici a base di polietilenglicole. Migliorano la funzione intestinale e la qualità delle feci, ma hanno scarsa efficacia sul dolore: dopo 4 settimane non si osservano differenze significative rispetto al placebo sui sintomi dolorosi.

Come farmaci di seconda linea troviamo:

• Linaclotide: attiva la guanilato ciclasi C dell’epitelio intestinale, aumentando la secrezione di liquidi e accelerando la peristalsi; riduce anche crampi e dolore.
• Prucalopride: agonista dei recettori 5-HT4 con azione procinetica. È sufficientemente sicura, ma all’inizio può dare mal di testa e disturbi intestinali che tendono a sparire in pochi giorni; può aumentare lievemente frequenza cardiaca e pressione, quindi va usata con prudenza nei pazienti con malattie cardiovascolari.
• Lubiprostone: attiva i canali del cloruro di tipo 2, aumentando cloruro, sodio e acqua nel lume intestinale; migliora la motilità e velocizza il transito, anche nel lungo periodo.

Nuove molecole in studio

• Elobixibat: inibisce il trasportatore ileale degli acidi biliari (IBAT), rendendo le feci più morbide e migliorando la motilità; sembra un ottimo candidato per la stipsi.
• Plecanatide: agonista della guanilato ciclasi C ad azione locale, aumenta la secrezione di liquidi; la FDA lo ha approvato per la stipsi idiopatica cronica negli adulti.
• Tenapanor: inibitore selettivo dello scambiatore Na+/H+, riduce l’assorbimento di sodio e richiama acqua nell’intestino. È poco assorbito e agisce localmente; è molto efficace e può dare diarrea, quindi va dosato correttamente. Dagli studi attuali non sono emersi effetti negativi sull’equilibrio elettrolitico.

Non esiste un farmaco unico per l’intestino irritabile: la scelta dipende dal sintomo prevalente e dalla storia di ogni persona.

Mettiti alla prova

In conclusione

La sindrome dell’intestino irritabile è una condizione cronica, frequente e multifattoriale, che può pesare molto sulla qualità della vita. La diagnosi si basa sui criteri di Roma IV e richiede di escludere con cura altre malattie con sintomi simili. Le terapie farmacologiche sono numerose e vanno scelte in base alla forma prevalente: dolore, diarrea o stipsi.

Accanto ai farmaci, resta fondamentale osservare la persona nel suo insieme: alimentazione, abitudini, stato emotivo e storia clinica.

Curare l’intestino irritabile significa curare la persona nella sua interezza, non solo spegnere i sintomi.

Bibliografia